董事声明与承诺
第一部分声明一、基本情况1.上市公司名称2.姓名3.别名4.曾用名5.出生日期6.住址7.国籍8.拥有哪些国家或地区的长期居留权(如有
9.专业资格(如有
10.身份证号码11.护照号码(如有
12.近亲属的姓名、身份证号码
配偶
父母
年满18岁具有民事行为能力的子女
兄弟姐妹
二、是否有配偶、父母、年满18岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶同时任此上市公司董事?是□否□如是，请详细说明
三、是否在其他公司任职？是□否□如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及您在该公司任职的情况
四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制执行措施？是□否□如是，请详细说明
五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理？是□否□六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人？是□否□七、是否曾因违反刑法，尤其是犯有贪污贿赂罪、侵犯财产罪或者破坏社会主义经济秩序罪等而受到刑事处罚？是□否□八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》受到行政处罚？是□否□如是，请详细说明
九、除第六、七条以外，您是否曾违反其他法律、法规而受到行政处罚？是□否□如是，请详细说明
十、是否因涉嫌违反法律、法规的规定正受到中国证监会的调查或者涉及诉讼、仲裁事项？是□否□如是，请详细说明
十一、本人及配偶、父母、子女是否持有本人所在上市公司股票及其衍生品种？是□否□如是，请详细说明
十二、请说明在上市公司或附属公司业务中，过去或现在是否拥有除前条以外的任何利益？是□否□如是，请详细说明
十三、是否参加过中国证监会和深圳证券交易所组织或者认可的证券业务的培训？是□否□如是，请详细说明
十四、除上述披露的信息外，是否知悉其他不披露可能影响上述信息的真实性、完整性或准确性的事项？是□否□如是，请详细说明
本人(正楷体)郑重声明，上述回答是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适宜担任上市公司的董事
声明人
(签署
此项声明于年月日在(地点)作出
见证律师
日期
第二部分承诺本人(正楷体)向深圳证券交易所承诺
一、本人在履行董事的职责时，将遵守国家有关法律、法规、规章等有关规定，履行诚实信用、勤勉尽责的义务
二、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守中国证监会发布的规章、规定、通知的要求，并尽力促使上市公司遵守
三、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守《深圳证券交易所创业板股票上市规则》等深圳证券交易所发布的规章、规定、通知的要求，并促使上市公司及本人的授权人遵守
四、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守《公司章程》
五、本人接受深圳证券交易所的监管，包括及时、坦诚地回答深圳证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供《深圳证券交易所创业板股票上市规则》规定应当报送的资料和其他要求提供的文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的任何会议
六、本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告
七、本人如果违反上述义务，愿意承担由此引起的一切法律责任
八、本人在执行职务过程中，如果与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时，由深圳证券交易所住所地人民法院管辖
承诺人
(签署
此项承诺于年月日在(地点)作出
见证律师
日期
说明
1.按《深圳证券交易所创业板股票上市规则》的规定必须向本所呈报《董事声明与承诺》的人士，均必须填写第一部分和第二部分
2.请回答所有的问题，若回答问题的空格不够填写，请另附纸填写，并装订在后
3.若没有真实、完整、准确、及时填写声明部分，或没有填写承诺部分，或没有遵守承诺，则属违反《深圳证券交易所创业板股票上市规则》，本所有权根据《深圳证券交易所创业板股票上市规则》给予处分
4.若对填写事项有疑问，请咨询律师。
